导致肝硬化的原因有很多,在我国最常见的原因是慢性乙型肝炎,目前占到肝硬化发病人数的一半以上,随着乙肝疫苗的广泛接种及抗乙肝病毒治疗药物的进展,乙肝导致的肝硬化,逐步在减少。随着人们生活水平的提高及饮酒的增多,脂肪肝/脂肪性肝炎、酒精性肝病导致肝硬化的人数逐年增加;随着诊疗技术的提高,自身免疫性肝病,包括自身免疫性肝炎、原发性胆汁性胆管炎,及其他自身免疫性疾病并发的肝硬化发病率也在逐年增加。其他比较常见的原因,还有慢性丙型肝炎、药物性肝损伤等;其他比较少见的原因有肝豆状核变性、血色病等遗传代谢性肝病;先天性肝纤维化、布加综合征、肝窦阻塞综合征、心源性肝硬化(心包或心脏疾病导致肝脏瘀血)、胆汁淤积性肝硬化及血吸虫病等。
肝硬化发展到失代偿期会出现较多的并发症,门静脉高压导致多个部位侧支循环形成,食道、胃静脉曲张较为常见,曲张静脉破裂引起上消化道大出血,严重者危及患者生命,出现食道胃静脉曲张破裂出血的患者需要急诊止血及消化内镜治疗或介入治疗预防再次出血;门脉高压及低蛋白血症等,导致腹水,患者出现腹胀、下肢水肿等不适;肠道细菌容易穿过肠粘膜在腹水中定植,造成自发性腹膜炎,严重患者出现发热、腹痛等不适;门脉高压导致脾脏瘀血、脾脏肿大,对血细胞破坏增多,尤其是白细胞、血小板,脾大、脾功能亢进,造成白细胞、血小板减少;肝脏解毒功能障碍,血氨升高,患者出现神志改变,轻者睡眠倒错、计算力下降、随地大小便,重者出现昏睡、昏迷,称之为肝性脑病或肝昏迷;有的患者出现顽固性低氧,称之为肝肺综合征;有的出现肾前性肾功能异常,称之为肝肾综合征;有的患者出现双下肢痉挛性瘫痪,双下肢功能障碍,直至不能行走,称之为肝性脊髓病等。
越来越多的临床研究已经证实,抗病毒治疗能逆转慢性乙型肝炎纤维化进展,长期抗病毒治疗大部分慢性乙型肝炎肝纤维化或早期肝硬化可以得到逆转[2,3];酒精性肝纤维化或早期肝硬化患者,及时戒酒后也可以逆转;还有其他原因的肝纤维化或早期肝硬化,慢性肝损伤的病因得到及时控制,肝纤维化或肝硬化也可以得到控制或逆转,但对于已发展到肝硬化失代偿期的患者,特别是已出现腹水、食道胃静脉曲张出血及肝昏迷(肝性脑病)等多个肝硬化并发症的患者,肝硬化逆转的机率降低,治疗肝硬化的病因也有利于延缓肝硬化进展及肝硬化并发症的控制。
肝硬化的并发症有很多,有的并发症属于危重急症,甚至危及患者的生命。有以下几个常见并发症需要警惕:如果出现呕血、解柏油样黑便,严重者出现头晕、心慌、出冷汗,要警惕消化道出血,应立即医院急诊就诊;如果出现肚子胀、腿肿等不适,甚至伴有发热、肚子压痛等不适,要警惕肝硬化腹水,甚至合并腹膜炎,应及时肝病科或消化内科就诊及住院治疗;如果患者出现反应缓慢、神志淡漠、不认识熟悉的人、不知身处何地、不能正确对答,甚至昏睡不醒,要警惕肝昏迷(肝性脑病),应立即医院就诊并住院治疗。
肝硬化患者容易在食道、胃,尤其是食道中下段及胃底,形成迂曲、扩张的血管,有的甚至呈团块状,血管壁很薄(见第10问),在食用较硬的食物或腹腔内压力突然增加等情况下,容易破裂而引起胃肠道大出血,所以肝硬化患者应尽量避免引起这些血管破裂的情况,减少胃肠道出血的风险。建议食用较软的食物,尽量嚼碎、嚼烂后下咽,不要食用油炸、干硬及坚果类的食物,食用鸡肉、鱼肉等含刺或骨头的食物时,应仔细挑干净,避免误食鱼刺或骨头,防止刺破迂曲、扩张的血管,引起胃肠道出血;避免食用辛辣刺激性食物,减少对胃肠道的刺激;避免饮食过饱、提重物等,减少腹腔内压力突然增加的情况,防止迂曲、扩张的血管压力增加,引起破裂出血。肝硬化患者应常规行胃镜检查,评价静脉曲张破裂出血的风险,出血风险较大或曾经静脉曲张破裂导致胃肠道大出血的患者,应积极采取胃镜下治疗或介入治疗,防止出血。
建议肝硬化患者每3-6个月复查一次肝功能、甲胎蛋白和腹部B超,如果甲胎蛋白有升高趋势或者腹部B超提示肝内有占位性病变,应完善腹部增强CT或核磁或腹部超声造影等检查;对于有肝硬化并发症的患者还需要增加定期复查项目,有脾大、脾功能亢进的患者,需要增加血常规的检查;有肝性脑病病史的患者,需要定期复查血氨;有食道胃静脉曲张的患者需要定期复查胃镜(一般每年一次,轻度静脉曲张患者每两年一次)等等;慢性乙型肝炎患者,需要定期复查乙肝五项及HBVDNA(超敏);肝豆状核变性患者需要定期复查铜蓝蛋白、24小时尿铜等。
肝硬化是各种慢性肝脏疾病发展的终末阶段,各种导致肝脏损伤的病因持续存在,导致肝细胞变性坏死的同时,肝脏细胞外基质-纤维组织大量形成和堆积,类似于“瘢痕”形成,分割、破坏肝脏组成的基本单位-肝小叶结构,形成假小叶及再生结节,使肝脏的正常结构和血供遭到破坏,病因的持续存在导致肝纤维化进一步加重,最终发展至肝硬化。根据病情的严重程度,肝硬化分为代偿期和失代偿期。患者通过检查(腹部B超、肝脏弹性测定、腹部CT或核磁等)发现患有肝硬化,无任何不适或肝硬化的并发症者,称之为肝硬化代偿期;患者通过上述检查发现患有肝硬化,且有腹胀、腹水、呕血黑便(病史)或肝昏迷等不适或肝硬化并发症者,称之为肝硬化失代偿期。
慢性乙型肝炎治疗指南解读(2019)
肝硬化患者有呕血、黑便等出血史或胃镜检查提示食道胃静脉曲张者,建议进食较软的食物,禁食辛辣刺激性及较硬的食物,食用鸡肉、鱼肉等含刺或骨头的食物时,应仔细挑干净,避免误食鱼刺或骨头;轻度肝性脑病患者无需减少含蛋白质食物摄入,严重肝性脑病患者需酌情减少或短暂限制含蛋白质食物摄入,病情缓解后逐步增加含蛋白质食物摄入;建议肝硬化患者少食多餐,每天可进食4-6餐,睡前加餐,酌情增加新鲜蔬菜、水果,减少食盐;酒精性肝病患者注意补充维生素B1;胆汁淤积性肝病患者注意补充维生素D;肝硬化患者,尤其是中晚期肝硬化,营养不良风险较高,建议定期进行详细营养评定,营养不良的患者应加强营养支持治疗。
肝硬化患者体力差,在病情稳定、体力允许的情况下,可以作适度的运动,比如慢跑或散步等,时间不宜过长,以自己不感到劳累为宜,不建议进行重体力劳动或长跑等剧烈运动;在病情不稳定、出现并发症或体力不允许的情况下,以休息为主,严重的患者需要卧床或住院;常见的上呼吸道、肺部、胃肠道及腹部等部位的感染,是肝硬化患者病情加重比较常见的诱因,建议肝硬化患者运动时在不同的季节,选择合适的时间段,冬春季节注意防风保暖,防止感冒,运动后不要喝过多冷饮,较少感染的发生。